FORMULE SU REQUERIMIENTO O SUGERENCIA Fecha de Registro:

Requerimiento        Sugerencia

1. Datos Personales

Nombre y Apellidos / Razón Social Tipo Documento DNI PASAPORTE RUC CARNET DE EXTRANJERIA Doc.Identidad Teléfono Fijo Celular Correo Electrónico Cliente de la Caja del Santa Si No Domicilio Departamento --seleccionar-- Amazonas Áncash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Provincia Distrito

2. Identificación del Bien Contratado

Motivo: Consulta Solicitud Operación/Servicio/Producto 01 - Cuenta de ahorro sin tarjeta de débito 02 - Cuenta corriente 03 - Cuenta a plazo 04 - Cuenta CTS 05 - Tarjeta de crédito 06 - Cuenta de ahorro con tarjeta de débito 07 - Crédito hipotecario para vivienda 08 - Crédito corporativo, a grandes empresas y a medianas empresas 09 - Crédito de consumo 11 - Transferencias de fondos (interbancarias o intrabancario) 12 - Transferencia de fondos al extrajero 13 - Remesas 14 - Factoring y/o descuento 15 - Carta Fianza / Fianzas 16 - Otras garantías(reales y personales) 17 - Títulos valores(cheques, pagarés, entre otros) 18 - Fideicomiso 19 - Custodia de Valores 20 - Cajas de seguridad 21 - Almacenaje 24 - Arrendamiento financiero (leasing) 25 - Arbitraje (compraventa de valores financieros) 26 - Inversiones (fondos mutuos, entre otros) 27 - Servicio de Recaudación 28 - Pago de servicios 29 - Servicios varios (cambios, cobranzas, pagos judiciales, pago de planillas, entre otros similares) distinto a los señalados en los códigos 27 y 28. 97 - Créditos a pequeñas Empresa y Microempresas 101 - Giros 103 - Banca - Seguros(seguros vencidos en los canales del sistema financiero) 104 - Dinero electrónico 112 - Atención al público 999 - Otras operaciones, servicios y/o productos (detallar en Reporte de Reclamo N° RR2) Agencia: --seleccionar-- OFICINA PRINCIPAL AGENCIA HUARAZ AGENCIA BOLOGNESI OF. ESPECIAL CASMA OF. ESPECIAL HUARMEY OF. ESPECIAL CARAZ AGENCIA NUEVO CHIMBOTE AGENCIA BARRANCA AGENCIA TRUJILLO AGENCIA HUACHO CPI Santa CPI Yungay CPI Carhuaz CPI San Jacinto

3. Detalle del Requerimiento (Consulta, Solicitudes y otras Solicitudes)

Detalle: Documentación adicional a su requerimiento: Medio de entrega de la constancia del requerimiento: --seleccionar-- Correo electrónico Agencia

4. Observaciones y acciones adoptadas por la caja

Indique el medio por el que Ud. desea se le notifique la respuesta de su requeriemiento: Correo Electrónico Domicilio Agencia Tiempo estimado para resolver(días): 15 días

He leído y autorizo el Tratamiento de mis Datos Personales , para los fines propios del presente formulario, de acuerdo a la reglamentación vigente.