FORMULE SU QUEJA O RECLAMO   Fecha de Registro:

Reclamo        Queja

1. Datos Personales

Nombre y Apellidos / Razón Social Tipo Documento DNI PASAPORTE RUC CARNET DE EXTRANJERIA Doc.Identidad Teléfono Fijo Celular Correo Electrónico Cliente de la Caja del Santa Si No Nombre del Padre, madre o tutor (En caso de ser menor de edad) Carta Poder y DNI del Usuario Domicilio Departamento --seleccionar-- Amazonas Áncash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Provincia Distrito

2. Identificación del Bien Contratado

Operación/Servicio/Producto 01 - Cuenta de ahorro sin tarjeta de débito 03 - Cuenta a plazo 04 - Cuenta CTS 08 - Crédito corporativo, a grandes empresas y a medianas empresas 09 - Crédito de consumo 11 - Transferencias de fondos (interbancarias o intrabancario) 12 - Transferencia de fondos al extrajero 13 - Remesas 15 - Carta Fianza / Fianzas 16 - Otras garantías(reales y personales) 17 - Títulos valores(cheques, pagarés, entre otros) 19 - Custodia de Valores 24 - Arrendamiento financiero (leasing) 25 - Arbitraje (compraventa de valores financieros) 26 - Inversiones (fondos mutuos, entre otros) 27 - Servicio de Recaudación 28 - Pago de servicios 29 - Servicios varios (cambios, cobranzas, pagos judiciales, pago de planillas, entre otros similares) distinto a los señalados en los códigos 27 y 28. 97 - Créditos a pequeñas Empresa y Microempresas 101 - Giros 112 - Atención al público 999 - Otras operaciones, servicios y/o productos (detallar en Reporte de Reclamo N° RR2) Motivo: 01 - Incumplimiento de cláusulas de los contratos, pólizas, condiciones, acuerdos 02 - Inadecuada o insuficiente información sobre operaciones, productos y servicios 03 - Cobros indebidos de intereses, comisiones, gastos y tributos (tales como tarifas, seguros, ITF, entre otros cargos 04 - Modificación de las tasas de intereses, comisiones, u otras condiciones pactadas 06 - Transacciones no procesadas / mal realizadas 07 - Retenciones indebidas (incluye retenciones judiciales o de cobranza coactiva) 08 - Resolución de contrato 09 - Problemas con cheques 10 - Liquidaciones erradas de intereses en cuentas de ahorro o depósitos a plazo fijo 11 - Cierre indebido de cuentas corrientes por girar cheques sin fondos 13 - Problemas relacionados a garantías 14 - Inadecuada ejecución de garantías otorgadas por la entidad 17 - Incumplimiento del secreto bancario 18 - Operaciones no reconocidas con abono temporal 19 - Demoras o incumplimientos de envío de correspondencia 20 - Disconformidad por notificaciones dirigidas a terceras personas 21 - Publicidad engañosa o información que induce al error 22 - Reporte indebido en la Central de Riesgos 23 - Demora en la rectificación de la información reportada en la Central de Riesgos 24 - Errores en la compra-venta de moneda extranjera 25 - Problemas relacionados a programas estatales de crédito para fomento 27 - Demora o incumplimiento en la devolución de documentos valorados / Títulos Valores 29 - Entrega de billetes falsos 30 - Fallas del sistema informático que dificultan operaciones y servicios 32 - Disconformidad con liquidación de deudas vendidas a empresas vinculadas o empresas de cobranzas 33 - Difusión de información sin autorización del usuario 34 - Error en los datos del usuario registrado en la empresa 35 - Problemas referidos a programas de lealtad 39 - Inadecuada atención al usuario 104 - Problemas relacionados a cajeros corresponsales 105 - Problemas relacionados con la página web de la empresa 106 - Problemas relacionados con el pago anticipado del crédito 107 - Modificaciones contractuales del crédito - Insatisfacción por falta de entrega o demora en las comunicaciones 108 - Modificaciones contractuales del crédito – Insatisfacción sobre nuevas condiciones aplicadas 109 - Modificaciones contractuales del crédito - Insatisfacción por problemas para efectuar reversiones 110 - Modificaciones contractuales del crédito – Insatisfacción por inadecuada información sobre condiciones de la modificación y/o procedimiento de reversión 111 - Modificaciones contractuales del crédito - Otros motivos 112 - Operaciones no reconocidas sin abono temporal 113 - Exceso de tasas de interés sobre las tasas máximas establecidas por el BCRP 114 - Indebida capitalización de interés moratorios 115 - Indebida contratación 999 - Otros motivos (detallar en Reporte de Reclamo N° RR2) Canal de Operacion Reclamada: Oficina Página Web Ejecutivo de servicios - promotores(aplicable al SPP) No existe ningún canal Moneda: Soles         Dólares Número de Cuenta Monto Reclamado

3. Detalle de Reclamo y Pedido del consumidor

Agencia: --seleccionar-- OFICINA PRINCIPAL AGENCIA HUARAZ AGENCIA BOLOGNESI OF. ESPECIAL CASMA OF. ESPECIAL HUARMEY OF. ESPECIAL CARAZ AGENCIA NUEVO CHIMBOTE AGENCIA BARRANCA AGENCIA TRUJILLO AGENCIA HUACHO CPI Santa CPI Yungay CPI Carhuaz CPI San Jacinto Detalle: Solución o Pedido que desea Obtener: Documentación adicional a su reclamo: Medio de entrega de la constancia del reclamo: --seleccionar-- Correo electrónico Agencia

4. Observaciones y acciones adoptadas por la caja

Indique el medio por el que Ud. desea se le notifique la respuesta: Correo Electrónico Domicilio Agencia La formulación del reclamo no impide acudir a otras vías de solución de controversias ni es requisito previo para interponer una denuncia ante el INDECOPI. El proveedor debe dar respuesta a la queja en un plazo no mayor a 15 días hábiles, el cual es improrrogable.

He leído y autorizo el Tratamiento de mis Datos Personales , para los fines propios del presente formulario, de acuerdo a la reglamentación vigente.